各学院：
为了帮助您们尽快更好地了解和掌握新生的关键心理状况，预测潜在的大学生危机个体，我校大学生心理辅导与服务中心列出需要关注和采集的信息条目。恳请各学院尽快进行摸底和排查，在自己掌握情况的基础上，于9月30日前统计情况报到大学生心理辅导与服务中心。
1
| 家族是否有精神病史
| a. 是 b.否
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2
| 是否为单亲家庭
| a. 是 b.否
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3
| 是否为独生子女
| a. 是 b.否
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4
| 是否有寄养史
| a. 是 b.否
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5
| 是否进行过心理咨询/治疗
| a. 是 b.否
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6
| 曾经是否有强烈的轻生念头
| a. 是 b.否
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7
| 曾经是否有自杀未遂行为
| a. 是 b.否
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8
| 是否家庭极度贫困
| a. 是 b.否
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9
| 是否有至少1名亲密的朋友
| a. 是 b.否
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10
| 是否曾经经历过重大挫折
| a. 是 b.否
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内蒙古农业大学
大学生心理辅导与服务中心
2014年9月13日
